Miten kirjaan, kun kirjaan?

Tänään ajattelimme tehdä lyhyen ja ytimekkään blogikirjoituksen siitä, mitä kirjatessa olisi hyvä ottaa huomioon ja toisaalta millaisia asioita ei tulisi kirjata. Nämä kirjaamisvinkit soveltuvat parhaiten sosiaalialalle, mutta ovat varmasti ainakin sovellettavissa myös terveysalalla.

  1. Selkeä
    Kirjatessa on hyvä miettiä millaista kieltä siinä käyttää. Ymmärtääkö asiakas mutkattomasti tekstin sisällön vai herättääkö se kenties vain enemmän kysymyksiä. Ammattisanaston käyttäminen on toisinaan tarpeen, mutta siinäkin tapauksessa on hyvä pitää mielessä kenen tarpeita kirjaamisella ensisijaisesti täytetään.Asiakirjoja ja kirjaamisia lukevat pääasiassa asiakkaat ja toiset työntekijät, siksi etenkin ammattisanaston osalta on hyvä muistaa ettei lukija välttämättä ole sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen.  Samoin murre ja slangisanojen käyttöä tulee välttää, tällä tavalla estetään väärinymmärryksien mahdollisuus. Tämä on tärkeää myös siitä syystä, että kirjaaminen ja se millaista kieltä siinä käytetään vaikuttaa myös asiakkaan kokemukseen saamastaan palvelusta. Selkeyden periaatetta tukee myös sosiaalihuollon asiakirjoista asetetun lain pykälä 6.

    "Asiakasasiakirjoissa käytettävän kielen on oltava selkeää ja
ymmärrettävää, ja niissä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja
hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä."
  2. Faktioihin pohjautuva

    Kirjaamisessa saatetaan harhautua kirjoittamaan asioista turhan värikkäästi ja ehkä hieman asian vierestäkin. Vaikka esimerkiksi sosiaalihuollossa kirjoitetaan usein arkaluonteisistakin asioista, ei tämä kuitenkaan tarkoita sitä, että mistä tahansa on tarpeen kirjoittaa. Omat spekulaatiot ja epäilyt on syytä pitää poissa kirjaamisesta sillä ne eivät pohjaudu faktoihin. Kirjaamisen tulisi keskittyä faktoihin, jotka tuovat riittävää tietoa esimerkiksi sosiaalihuollon toteuttamiseen, seurantaan ja valvontaan. Tai riittävää tietoa esimerkiksi asiakkaan kuntoisuuden arviointiin. Kirjaamisessa on myös hyvä muistaa, että asiakasasiakirjat saattavat toimia asiakkaalla myös muistojen luojana ja ne voivat sitä kautta rakentaa asiakkaan omaa minuutta. Tällaisia asiakkaita voivat olla esimerkiksi päihdehuollon asiakkaat. Siksi on äärimmäisen tärkeää pitäytyä faktoissa.

  3. Tiivis

    Tiivistä tekstiä aina kun mahdollista. Kirjaamisessa tärkeintä on kirjata asiakkaan tilanteesta riittävät tiedot ei enempää. Mitä enemmän ja laveammin asiakkaasta kirjoitetaan sitä suurempi mahdollisuus on sille, että harhaudutaan epäolennaisuuksiin. Kirjaamisessa on hyvä myös muistaa, että se tehdään aina asiakaskohtaisesti. Siihen ei siis tulisi lisätä tietoja kenestäkään muusta henkilöstä tai henkilöistä. Lastensuojelussa asiakkaana on lapsi, hänestä kirjatessa voidaan kirjata tietoja myös perheestä.

  4. Läpinäkyvyys

    Digitaalisuus ja uudet kirjaamistavat sekä asiakkaan oikeudet tuovat kirjaamiseen mukaan myös läpinäkyvyyden. Tästä syystä kirjatessa tulisi aina muistaa se, että asiakkaalla on oikeus nähdä häntä koskevaa kirjaamista. Siksi kirjaaminen tulisikin toteuttaa siten, että asiakkaan tai toisen viranomaisen pyytäessä kirjaamistietoja niiden luovuttaminen on mutkatonta, eikä aiheuta turhaa mielipahaa tai lisäselvitys tarvetta. Mitä avoimempaa kirjaaminen on sitä helpompaa se on jokaiselle osapuolelle. Läpinäkyvyys on hyvä pitää mielessä myös siitä syystä, että Kantaan siirryttäessä kaikesta kirjaamisesta jää jälki. Vanhoihin kirjaamisiin voi tehdä uudella kirjaamisella korjauksia ja täsmennyksiä tarvittaessa, mutta myös vanhat kirjaamiset jäävät näkyviin. Kirjaamisen tulee olla asiakasta arvostavaa. Siksi kielen tulee olla asiallista, ja samaan aikaan asianmukaista.

  5. Hyvä kieli

    Kirjaamisessa suositellaan, että siitä näkyy tekijä. Siksi kirjaamisessa tulisi käyttää aina aktiiviverbiä. Tällä tavoin kirjaamisessa saadaan tekijät ja vastuulliset paremmin esiin. Mikäli kirjaamisessa käytetään passiivia, saattaa siitä hukkua se olennainen tieto kuka tekee. Aiemmissakin kappaleissa on viitattu slangi- ja ammattisanojen käyttöön. Hyvässä kielessä tärkeää on etenkin vaikeiden termien ja käsitteiden avaaminen. Tällöin on myös hyvä miettiä, voisiko vaikeaselkoiset termit korvata jollakin muulla yleisesti käytössä olevalla sanalla. Suomen kielen taito on tärkeää työyhteisöissä eikä hyvä kieli välttämättä synny ilman ahkeraa harjoittelua. Siksi työyhteisöissä olisikin syytä sopia yhteisistä käytännöistä, etenkin jos huomataan, että työntekijällä / työntekijöillä on puutteellinen suomen kielen taito. Työnantajalla on pääasiallinen vastuu siitä, miten se ylläpitää työyhteisössään hyvää kielitaitoa ja sitä kautta myös kirjaamisen kulttuuria.

 

Tässä muutamia vinkkejä kirjaamiseen. Se miksi kirjaaminen on tällä hetkellä enemmän tapetilla on se, että uudistuvan lainsäädännön myötä asiakkaan oikeus tietoon korostuu. Samoin tuleva Kanta integraatio konkretisoi kirjaamisen laadukkuuden tärkeyttä. On myös hyvä muistaa, että esimerkiksi hallintolaissa otetaan kantaa kieleen ja kommunikaatioon työyhteisöissä. Siksi voidaankin sanoa, että hyvä hallinto myös yrityksissä on hyvästä kielestä ja kommunikaatiosta kiinni. Mikäli mahdollista asiakkaalta on myös hyvä pyytää palautetta kirjaamisesta. Onko se selkeää, esiintyykö siellä hänelle hankalia sanoja tai puuttuuko siitä jotain.

Lisäämme tähän alle vielä muutamia selkokielen periaatteita, joita on hyvä aina aika-ajoin muistella ennen kirjaamisen aloitamista:

Selkokielen periaatteet: